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Aplicación para Recurso Regional de Padres (RPR)

Fecha de la Aplicación:

Condado:

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Ciudad:

Estado:

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Teléfono casero:  (incluir el código de área) entrar como xxx-xxx-xxxx)

Teléfono del trabajo (incluir el código de área) entrar como xxx-xxx-xxxx)

Teléfono celular:  (incluir el código de área) entrar como xxx-xxx-xxxx)


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¿Cuál es la mejor época de alcanzarle?  (Indicar por favor una época entre 8:00 a.m. y 4:00 p.m., de lunes a viernes)


Comprobar por favor:
Afroamericano
Asiático
Caucásico
Hispanico
Nativo americano
La otra nacionalidad

Idiomas:  (comprobar todo la que aplica)
Inglés
Español
Otro

Número de niños:


Edades:


¿Niños con discapacidades/discapacidades sospechosas?
Si                  No
Nombrar las discapacidades:  (marcar discapacidad primaria)

ADD/ADHD
Desórdenes del espectro del autismo
Sordera y ceguera
Retardo mental (infancia temprana)
Discapacidad emocional
Dificultades de audición
Dificultades de aprendizaje
Dificultades mentales
Discapacidades múltiples
Impedimentos neurológico
Otros impedimentos de la salud
Impedimentos ortopédicos
Desórdenes de comunicación
Sospechado de / no diagnosticado
Lesiones traumáticas cerebral
Impedimentos visuales

¿Reciba su niño servicios de educación especial?
Yes    (si indica si, por favor indicar el distrito escolar o la corporación de su niño)  
No

¿Ha atendido usted un taller conducido por INSOURCE?
Si                   No

¿Ha estado implicado en el proceso de la intervención temprana o de la educación especial para su niño?
Si                   No

¿Está usted implicado en grupos de padres en su área?
Si                   No

¿Es usted activo en otras organizaciones?
Si      (si si, indicar por favor qué organizaciones:)               No

En qué medida guiere usted hacer las actividades siguientes en el futuro.  (Indicar por favor su buena voluntad seleccionando un número a partir del 4 a 0 con 4 que está más dispuesto y a 0 que está menosdispuesto.)

Defensa personal:
Aprender más sobre los recursos y los servicios disponibles

4

3

2

1

0

           
Participar en reuniones

4

3

2

1

0

Plantear las cuestiones relacionadas con la educación especial en un nivel local

4

3

2

1

0

           

Trabajar con otros padres
Compartir la información con otros padres

4

3

2

1

0

Aconsejar y solucionar problemas

4

3

2

1

0

Acompañar a los padres a reuniones y conferencias

4

3

2

1

0

Reportar periódicomente a INSOURCE en el trabajo con los padres

4

3

2

1

0

Actividades de la defensa/de entrenamiento
Ayudar reuniones a organizar o talleres

4

3

2

1

0

Ayudar a conducer talleres de entrenamiento

4

3

2

1

0

Trabajar cooperativomente con personales de la educación especial y/o personal de la escuela

4

3

2

1

0

Participar en una reunión anual con otros recursos de padres regionales

4

3

2

1

0

 ¿Usted requerirá comodidades especiales?
Si     (si si, especificar por favor:)
No

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